Les accidents dentaires: un os dur à croquer pour les juristes

Encore et toujours, des gens sont victimes d’accidents dentaires en mangeant parce qu’ils ont mordu sur «quelque chose de dur...» Et, encore et toujours, ces accidents dentaires font les beaux jours des tribunaux des assurances. En effet, chaque incident de ce genre n’est pas forcément un accident au sens de la loi sur les assurances.

L’article 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) définit l’accident comme suit: «Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.» Pour pouvoir déterminer si l’on est en présence d’un accident masticatoire, il faut savoir ce que l’on entend par «cause extérieure extraordinaire» et savoir ensuite comment peut être apportée la preuve de cette «cause extérieure extraordinaire».

Il est déterminant de savoir si «cette cause s’écarte de la mesure normale des effets de l’environnement sur le corps humain» et, respectivement, «si la dent est entrée en contact avec un objet qui, dans le cours normal de la vie quotidienne, n’entre pas en contact avec une dent».
En autres termes, plus simples : «Lorsque l’on mange cet aliment, doit- on s’attendre à ce qu’il contienne le corps étranger en question ?» Prenons l’exemple de la galette des Rois qui en est une bonne illustration : comme la traditionnelle fève en porcelaine fait partie intégrante de cette pâtisserie, sa présence n’a rien d’exceptionnel. Au sens de la définition légale, un dommage qui surviendrait en mordant la fève ne serait pas constitutif d’un accident survenu en mangeant.

Selon la loi, c’est à l’assuré qu’il incombe d’apporter la preuve qu’un corps étranger déterminé est la cause de l’accident dentaire. En pratique, ce n’est pas facile, ainsi qu’en attestent deux décisions du Tribunal fédéral :

Après avoir subi un dommage dentaire, un assuré avait fait valoir «qu’il avait mordu sur quelque chose de dur en mangeant une escalope panée». Le Tribunal fédéral a rejeté la prise en charge des frais de la réparation de la dent par l’assurance, au motif que le corpus delicti n’avait jamais pu être produit par l’intéressé qui, par ailleurs, n’avait pas été en mesure de le décrire avec suffisamment de précision. La description «quelque chose de dur» ou «un corps étranger» serait en effet trop imprécise et la seule survenance d’un dommage ne permet pas de conclure à l’existence d’une «cause extérieure extraordinaire».

Dans un autre cas, un assuré prétendait «qu’il avait mordu sur quelque chose de dur dans un croissant aux noix». Cependant, il ne pouvait pas présenter l’objet parce qu’il l’avait avalé. Le Tri- bunal fédéral a tranché en ce sens que la seule supposition que le dommage à la dentition aurait été causé par un corps étranger n’était pas suffisante pour admettre que l’on était en présence d’une «cause extérieure extraordinaire».
Le Tribunal cantonal des assurances avait cependant constaté antérieurement que l’objet avait été avalé, de telle sorte que l’assuré ne pouvait pas savoir exactement par quoi il avait été blessé. De surcroît, le médecin-dentiste traitant avait mentionné que la cause de la fracture de racine était soit le fait d’avoir mordu un objet dur, soit d’avoir reçu un coup sur la dent. Il n’avait par ailleurs constaté aucun indice de lésion antérieure de la dent en cause. Le Tribunal fédéral a donc dans ce cas condamné l’assurance-maladie à prendre en charge les coûts du traitement dentaire.

Quiconque mord un jour sur quelque chose de dur dans une escalope panée ou dans un dessert aux noix serait bien avisé de garder précieusement l’objet et de le soumettre à son médecin-dentiste traitant. C’est aux juges qu’il appartiendra de décider si l’assurance devra prendre en charge les coûts résultant du dommage...